보험자문의 전문성과 정확성은 어디로?
의료자문제도는 보험사가 보험금 지급심사과정에서 도입하는 제도이지만 보험소비자가 상식적으로 이해하기 어려운 진단 결과를 부지급 근거로 삼고 자문 과정에서 의료기록 등 보험소비자에게 민감한 정보를 활용하는 등 전문성과 정확도가 의심받고 있습니다.

지난 2000년과 2001년에 통합보험과 교통재해보험에 가입했던 A씨는 2012년 병원에서 MRI 촬영 후 주상병으로 상세불명의 치매, 부상병으로 좌뇌에 상세불명의 뇌경색증을 진단받았습니다. 당시에는 뇌경색은 알지 못했으나 2017년 우뇌에 경막하출혈이 발생하여 장해진단을 받고 재해장해연금을 청구하면서 알게 됐습니다. 약관에 따라 보험상품 2개 모두 재해로 장해상태가 됐을 때 보험금 지급을 청구대상으로 보고 A씨의 동의를 얻어 고대안암병원 소속자문의에 소견서 검토를 의뢰했는데요.

그러나 자문의 의견에 따라 진단한 뇌경색증(I693)은 보장하지 않는 질병 분류표(I67)라고 보고 진단급여지급을 거절 받았습니다. 경막하출혈 후유증으로 장애등급 1급을 받아 청구한 재해장해연금도 선천적 치매로 인한 전신 기능 저하로 확인된 재해가 아니라며 부지급한다고 밝혔습니다. A씨는 이에 불복하며 금융감독원 분쟁심의조정위원회에 관련 민원을 넣었으나 분쟁조정이 원활히 이루어지지 않는 실정입니다.